書名：藥品帝國：從阿斯匹靈到COVID-19疫苗的人類醫藥壟斷史

作者簡介

亞歷山大．柴契克 Alexander Zaitchik
柴契克為自由撰稿記者，文章發表於許多媒體，包括《國家》（The Nation）、《新共和》（The New Republic）、《The Intercept》、《衛報》（The Guardian）、《滾石》（Rolling Stone）、《外交政策》（Foreign Policy）、《VICE》，以及《The Baffler》。本書是他的第三本著作。

譯者簡介

許瑞宋
香港科技大學會計系畢業，曾任路透中文新聞部編譯、培訓編輯和責任編輯，亦曾從事審計與證券研究工作。2011年獲第一屆林語堂文學翻譯獎。譯有《反資本主義編年紀事》、《絕望死與資本主義的未來》和《艱困時代的經濟學思考》等數十本書。（http://victranslates.blogspot.tw/）

書籍目錄

各界好評
引言
Chapter 1 源起：偉大美國專利之興起
Chapter 2 科學共和國中的道德醫藥
Chapter 3 專利禁忌之死：瓶裡的陽光
Chapter 4 瑟曼的軍隊：反壟斷新政
Chapter 5 開拓無盡的邊疆：專利與超級大國科學
Chapter 6 大藥廠的誕生和改革的幽靈
Chapter 7製造一頭怪物
Chapter 8 毒丸：新自由主義與芝加哥轉向
Chapter 9 拜杜法與雷根加速
Chapter 10 有史以來最貴的藥：學名藥、愛滋病與AZT
Chapter 11 世界貿易組織：歷史終結時的藥品壟斷
Chapter 12 COVID-19和一切如常之戰
Chapter 13 藥廠的最好朋友：比爾．蓋茲與COVID-19
Chapter 14 黑盒裡的皇冠寶石：商業機密與謊言
對部分資料來源的說明
致謝

推薦序/導讀/自序

很久以前，世上有煉金術，融合了冶金學與魔法。煉金術士探索自然以追求不自然的東西，追求永生，追求把鉛煉成銀、把銅煉成金的能力。被稱為魔法石的煉金術聖杯從未有人找到，但那些失敗嘗試所發現的東西則為現代化學和製藥學奠下基礎，由此發展出一個產業，過去一個世紀裡終於實現了將基本元素變成貴重黃金的神祕魔法。
想想這情況：2000至2018年間，最大的35家製藥公司公布的累計毛利將近9兆美元，而期間全球黃金儲備總值最高峰為略多於7兆美元。製藥業此一成就背後的魔法，與將普通分子合成為更有價值的分子毫無關係。製藥業的魔法師不是它的科學家或技術人員，而是它的專利律師和說客。這些公司賣的產品是有價值的，但價值沒有多到超過人類已經開採出來的所有黃金。那些藥品涉及的科學技術是一旦公開就可以複製的，而且通常很容易複製。製藥業積累的那種財富，只能靠壟斷的政治魔法來創造。如果國家停止授予、執行和擴大藥品生產與銷售的專屬權利，利用公共投資和人類的疾病提煉私人黃金的能力就會燃燒並化為烏有，一如煉金術傳說中的純骨粉磷。
本書要談的不是如何加速消滅藥品專利，也不是要討論可以取代藥品專利以造福人類的許多替代方案。本書要講的是醫藥壟斷如何產生的故事，從起初人們爭論授予救命的發明專利權的道德問題和實際價值，講到華府如何在強迫同意的基礎上將這種權利全球化。它是以下這些當代狀況的漫長前傳：民眾利用網路眾籌平臺籌集醫藥費；對沖基金和馬丁．希克瑞里（Martin Shkreli）對哪些人可以活下去和活多久有決定權；疾病大流行期間，生物科技富豪誕生，疫苗工廠卻閒置；大眾知道這個體制是根本腐敗和不義的，但遊說、宣傳和行銷機器保護它免受公憤火山摧毀。
製藥公司動用大量金錢講述和複述他們那邊的說法，業界內部稱之為「藥品故事」（the drug story）。根據製藥業的敘事，專利權和它們產生的巨額利潤，本身足以激勵和造就創新；這個制度運作良好，任何干擾都將使人類付出沉重的代價。本書的故事則是站在異議者、批評者和反對者的角度講述，他們認為製藥業的說法是一種不誠實和危險的虛構。這些人密切關注醫藥壟斷發展的每一步，發出呼應英格蘭國王亨利四世（Henry IV）的民主回聲。亨利四世在1404年頒布命令，將利用煉金術「大量增加金銀」列為重罪。《反煉金法》（The Act Against Multipliers）並不是為了取締異教儀式或對付超自然犯罪，而是為了先發制人，防止私人財富成為足以挑戰王室權威的私人勢力。數個世紀之後，同樣的恐懼在北美殖民地激發共和主義者猛烈反對壟斷。這種對壟斷的敵意在美國建國之後繼續不時浮現，強度不一。自第二次世界大戰以來，製藥業為這個國家的民主本能提供了一個容易擊中目標；這種有時受抑制的深刻本能偏好廣泛的公共利益，而不是狹隘的私人利益。
過去70年間，製藥業已經變成一個肥到不可能打不中的目標，乃至於如果不蒙起眼睛就對它揮棒，幾乎會讓人覺得不公平。但是，正是因為它肥到荒誕的程度，它才會如此難以約束。正如亨利四世、湯瑪斯．傑佛遜（Thomas Jefferson）和路易斯．布蘭代斯（Louis Brandeis）認識到，如果容許私人財富不自然地猛增，最終其勢力將掙脫所有的社會約束。有天醒來，你將發現魔法師戴著王冠。
小羅斯福總統（Franklin Delano Roosevelt）1936年在民主黨大會上的著名演講，就針對這種危險提出警告。雖然羅斯福在未點名的情況下向「經濟貴族」（economic royalists）宣戰，新政擁護者明白，真正的目標是經濟貴族驚人勢力的無形源頭，也就是薄弱的規章、糟糕的法律和腐敗的法規，它們使壟斷者得以支配經濟，並危及美國的自治實驗。專利是新政（New Deal）後期的一個主要關注點，但當時關注的不是藥品專利，因為時候未到。在1930年代，製藥業痛苦的蛻變過程來到最後陣痛階段。它正在擺脫自身反壟斷傳統的最後殘餘，開始具有羅斯福演講中提到的「渴求權力的新經濟王朝」的心態和特徵。學術研究、藥品製造、街角藥店或醫學組織（organized medicine）等領域的人只要有聽那場演講，一定會聽到激烈的反壟斷說教的回聲；那種說教長期以來填滿了美國醫藥界的廣闊空間。
二戰結束時，製藥業基本上已經斷絕這種反壟斷傳統，當時美國政府開始孕育世上有史以來最豐盛的科研成果。公共部門與私人利益集團爭奪這些科研成果控制權的故事，將貫穿本書各章。這些故事的情節受一種內在張力推動，而這種張力源自授予醫學知識（或任何知識）與單簧管或曳引機相同的財產地位。對於「智慧財產權」（intellectual property）這概念的奇異性，我們現在已經麻木，但這個概念即使不算是矛盾的，也是非常反直覺的。如果你擁有一頭乳牛，然後被鄰居偷了，你就失去了你的牛。任何一種文化——東方或西方，古代或現代——都會認為，你可以作某種報復，又或者在法律上得到補償。但是，如果你發現了一種使牛奶變得更健康或更安全的方法，而你的鄰居加以模仿，使他的牛奶也變得更健康或更安全，那麼一般人會認為，你的鄰居並沒有犯下「竊盜」或任何其他應受懲罰的罪。這是因為你的鄰居占有你的構想，並不會使你掌握的構想有所損失。事實上，情況恰恰相反：科學知識，尤其是與食物和藥品有關的科學知識，是一種公共財，其利益——例如在病毒大流行期間以最低成本達致疫苗產出最大化——會因為知識廣為流傳而增加。經濟學家稱這種東西為「非競爭性的」（non-rivalrous）。湯瑪斯．傑佛遜則是這麼說：「你從我這裡得到一個構想，你得到啟發而我沒有損失；你借用我的蠟燭點燃你的蠟燭，你得到光明，而我也不會因此置身黑暗。」
人們經常注意到，我們當前的社會和經濟體制予人無可避免和無法改變的壓迫感。歷史眼界縮短可能使這種感覺變得更強烈。如果你認為某些事情一直就是那樣，你會很難想像它是可以改變的。在目前關於擱置世界貿易組織所執行的智慧財產權規則的辯論中，這一點非常明顯。如果你與1980年出生的人交談，很可能會發現他們認為世貿組織一直存在，有如全球貿易的泰姬陵。但是，所有1980年出生的人其實都經歷過這樣的時代：美國的藥品專利不但廣受譴責，還遭到漠視，而透過世貿組織強行實施的智慧財產權制度，被視為輝瑞藥廠若干高層的瘋狂幻想。如果你出生於1975年，你還經歷過製藥大國瑞士仍未發出藥品專利的時代，這種情況在1977年改變了。1978年輪到義大利和瑞典，西班牙則要等到1992年。
遠在專利辯論涉及藥品之前，許多國家對於接受英美「擁有構想」（owning ideas）這個概念相當遲疑。在整個19世紀乃至20世紀初，利用專利權獎勵發明的正當性和價值引發爭論，形成一場席捲歐洲的風暴。荷蘭一直自豪地維持它所謂的「發明之自由貿易」（free trade in inventions），直到1912年才改變。在這場漫長的爭論中，針對智慧財產權最激烈的譴責並非出現在左翼刊物上，而是出現在《經濟學人》（The Economist），該雜誌的編輯主張廢除英國的專利制度。《經濟學人》在1850年宣稱，發明者若想「確立其發明之財產權」，首先必須「放棄他們從他人的知識和發明中獲得的所有知識和幫助⋯⋯這是不可能的，而由此可見，他們的心智和發明實際上是整個社會的大心智的一部分，而他們對自己的發明沒有財產權。」
隨著自由貿易派和自由主義者在爭論中落敗，專利制度在20世紀初成為工業國家的常態，專利權被用來獎勵每一種發明和發現。但有一個重大例外。
一般人如果對醫藥專利的歷史有所認識，那很可能是知道喬納斯．沙克（Jonas Salk）研發的小兒麻痹症疫苗（polio vaccine）不受專利保護。他們之所以知道，是因為沙克在他的疫苗宣告成功那一天（這是1950年代最大的新聞之一），在電視直播中說了這句話：「你能把太陽變成你的專利嗎？」（”Could you patent the sun?”）這短短一句反問具有永恆的意義，在戰後關於藥品專利的新生爭論中直指核心，充分暴露了藥品專利的問題。
這句名言的相關故事值得回顧。在與小兒麻痺症疫苗有關的所有科技知識成為公共財之後，美國政府與數家製藥公司簽訂生產協議，硬性規定每劑疫苗的價格不得超過生產成本的三倍。這些公司要求政府補償它們建設生產基礎設施的費用，但政府說不行。政府認為這些公司受委託做事，有利可圖，這就夠了。美國全國的疫苗試驗宣告成功時，艾森豪總統（Dwight Eisenhower）發表演講，宣布「將把關於該疫苗生產和注射技術的所有資料，提供給樂於接收這些知識的所有國家，包括蘇聯。」
相對之下，最近的企業疫苗民族主義（corporate vaccine nationalism）則是像《奇愛博士》（Dr. Strangelove）那樣的荒謬劇。美國聯邦政府2020年5月宣布展開「神速行動」（Operation Warp Speed），以加快對抗冠狀病毒大流行的醫療技術開發。神速行動延長了醫藥業正享有的每年420億美元的補貼；容許接受補貼的公司保持專利控制權，而且在產品定價或向世界其他地區移轉技術方面不必承擔任何相應的義務；並將由此產生的疫苗專利技術當成醫學版《間諜對間諜》（Spy vs. Spy）漫畫中的國家安全機密。最有效的第一批2019冠狀病毒疫苗是基於信使核糖核酸（mRNA）技術，而該技術主要是美國國家衛生研究院（National Institutes of Health，NIH）開發出來的。雖然美國政府擁有（或與夥伴共同擁有）許多專利，但它卻選擇扮演一種如今常見的角色：就mRNA疫苗而言，美國政府是其商業承包商莫德納（Moderna）卑躬屈膝的小夥伴。2020年3月初，一群眾議院民主黨人試圖針對80億美元的第一批冠狀病毒研究補貼制定一些溫和的條件，結果他們像小人國國民那樣，被製藥和生物科技業的遊說機器甩到一邊。製藥業在華府的代表史蒂芬．鄂布爾（Stephen Ubl）警告國會議員，「如果與政府合作會導致製藥業者損失智慧財產權或由政府制定價格，即使程度有限」，業者也將終止合作，一拍兩散。
製藥業經常發出這種最後通牒（事實上，它是建立在恐嚇上的一個產業），但在大疫年代，我們比較容易看到這個產業的反動性——政府資助其運作並保護其商業模式，它卻恐嚇政府。在私營部門，發明的所有權歸出資者所有是標準做法；美國政府沒有針對國家衛生研究院出資的研究執行類似的安排，是極有問題的背叛行為，本書將會探討。
製藥業數十年來為自己辯護的說法早已站不住腳，它說專利制度造就的發財希望，是促進科學進步和醫學創新唯一可行的誘因。我們只要粗略回顧歷史和各國公共部門（包括美國）經常取得的研究突破，就能輕易看到，這種說法根本是錯誤的。遠在世上有公司因為能夠這麼做而提高藥品價格之前，人類就已經在開發藥品了。自從牛痘把vacca（拉丁文的「牛」）置入疫苗的英文單詞vaccine以來，各國政府已經證明了政府確實有可能在維持自身尊嚴和權威的情況下，與私營部門簽訂契約。同樣錯誤的是製藥業的這個說法：削弱製藥業對公共科學的壟斷控制，將會損害自由市場原則。藥品根本沒有自由市場可言。製藥業的基礎，是國家授予和執行的人為壟斷的雙重保護。這種安排伴隨著持續的公共研究補貼，幾乎涵蓋製藥業的所有產品。川普總統2018年提交預算，提議削減這種補貼，結果主張自由市場的製藥公司痛苦地嚎叫抗議，最後保住了補貼。
製藥業的最後避難所是一個旨在嚇唬人的黑暗警告：業者說，製藥業的專利壟斷若有動搖，就沒有什麼能阻止人類長期倒退，結果將是回到四種體液學說（four humors）盛行、利用水蛭或割破靜脈放血、生孩子和普通感染容易死人的年代。如果沒有專利的誘惑促進科學發展，生命將再度變得殘酷而短暫，在痛苦中度過，以搗碎的根莖和草藥為食。製藥業者說這種話實在有夠厚顏，因為正是這些公司在1950年代系統性地長期濫用專利抗生素，為自己製造了印鈔機，但也促成現今的抗生素抗藥性危機。隨著監理機關在美國市場約束這種做法，這些公司把這種把戲轉移到開發中國家，以虛假的使用理由推銷有品牌的抗生素，但對研究所謂的窮人疾病幾乎毫無興趣；所謂窮人疾病包括結核病（tuberculosis）、南美錐蟲病（Chagas）、登革熱（dengue）等數十種疾病，它們影響全球南方（the global south）中低收入國家約10億人。
20年前，這個體制對非洲愛滋病危機的反應極其低劣，其正當性因此受到質疑，也有所動搖。如今在21世紀的第一次疾病大流行期間，製造疫苗和相關藥品的權利問題使它再一次面臨考驗。我在2021年夏天撰寫本文時，七大工業國組織（G7）有望在這年年底前達成全面接種疫苗的目標，低收入國家則估計要到2078年才能做到。但是，製藥和生物科技產業組織及其政治盟友認為，干涉《與貿易有關之智慧財產權協定》（TRIPS）這個智慧財產權制度的運作，構成「非常措施」（extraordinary measure）——這是美國貿易代表戴琪（Katherine Tai）的話。但事實上，無視TRIPS一點也不特別，因為TRIPS根本不是什麼非凡的東西。它的背景故事淺薄和卑鄙到幾乎令人難以置信，其創始文件比（1994年3月出生的）小賈斯汀（Justin Bieber）還稚嫩。聯合國《世界人權宣言》（Universal Declarationof Human Rights）堪稱反映二戰之後人類的願望，TRIPS則並不反映冷戰之後的普世共識。TRIPS的誕生是高度集中的企業勢力一種極度不民主的粗暴表現——目睹其誕生的一名美國官員說，它是「不到50個人」創造出來的。印度經濟學家帕特奈克（Prabhat Patnaik）就把TRIPS的面世過程稱為「最瘋狂陰謀論的惡搞版本」（a parody of the wildest conspiracy theory）。
導致美國式醫療壟斷全球化的談判，與其說是在會議桌上完成的，不如說是在肢刑架上進行的。因為唯有如此，利用藥品尋租（rent-seeking）這種普世厭惡的奇特概念才能付諸實行。本書的故事講述史上最惡劣的其中一個構想如何違逆傳承了多個世紀的傳統，生根發芽並支配世界。

文章試閱

Chapter 13
藥廠最好的朋友：比爾．蓋茲與COVID-19

2019年9月底，也就是武漢發生首宗未通報的新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）人傳人案例的數週前，串流媒體Netflix推出關於比爾．蓋茲的紀錄片《蓋茲之道》（Inside Bill’s Brain）。這部獲蓋茲認可的紀錄片讚美蓋茲，對蓋茲的刻畫採用過去20年間常見的一種套路：蓋茲曾是傲慢、躁動和可能過度雄心勃勃的天才，但如今已變成被謙遜感動的慈善家暨哲學家，英勇地利用他的天才和財富致力修復陷入危機的世界。這部紀錄片呈現了蓋茲如何鑽研各種重要問題，冷靜估算，敏銳觀察，善用他功能強大、高瞻遠矚的頭腦。蓋茲總結道，如果我們要克服氣候變遷、能源轉型和傳染病帶來的嚴峻挑戰，「我們有必要以快得不自然的速度開始部署解決方案。」
《蓋茲之道》推出幾個月後，蓋茲得到一個機會來證明他對採用空前快速的解決方案的決心。
如上一章所述，COVID-19引發緊急的規劃會議和國際辯論，著眼於打敗一個世紀以來第一種空氣傳播的大流行病毒的最有效策略。在WHO，公共衛生專家於2月開會，勾勒出一個合作研究、開發、測試、製造和部署藥品與疫苗的計畫。生產和分發數十億劑疫苗是艱鉅的任務，但因為病毒適應和突變的機會主義性質，這也是急迫的任務。這些討論可以參考愛滋病、伊波拉病毒（Ebola）和禽流感（avian flu）危機的慘痛教訓——這些危機每一次都展示了智慧財產權和利潤動機如何導致人為的匱乏和不平等。
在2020年初，沒有一個人比蓋茲更有條件推動「以快得不自然的速度」擴大抗疫方面的研發生產。在川普的白宮製造反科學無能奇觀之際，蓋茲是事實上的全球公共衛生政策沙皇。他的這個身分，是他在2000年卸任微軟執行長後，透過蓋茲基金會花了數十億美元買來的。蓋茲對全球公共衛生政策的影響力是獨一無二的：一方面是他可以影響的政策範圍非常廣，另一方面是他有能力在不同的權力層級以不同的形式影響政策，包括主導資金緊絀的非洲國家政府的預算抉擇，以至為國際衛生和開發機構設定長期議程。他帶著權威和影響力進入出版商、政府首長、非營利組織和製藥業高層的辦公室。
蓋茲沒有利用他的這種權威支持全球南方的專家和領袖，甚至不與他們接觸；這些人警告世人，將COVID-19科研成果留在囤積智慧財產權的公司手中是很危險的。蓋茲選擇支持另一陣營，致力確保抗疫措施與對知識壟斷的深刻意識形態支持保持一致；這種意識形態是貫穿蓋茲人生每一個階段和每一項事業的一個特徵。
在與製藥公司高層、政府官員和國際衛生機構高層的私下會面中，蓋茲和他的代表確認了他們支持企業控制抗疫科研成果，並試圖阻止任何關於集合智慧財產權或擱置TRIPS制度的討論。他們提出集合疫苗採購訂單的構想。與蓋茲並肩作戰的是理查．懷爾德（Richard Wilder），他曾是微軟的智慧財產權總監，如今在蓋茲的傳染病研究旗艦組織「流行病預防創新聯盟」（Coalition for Epidemic Preparedness Innovations，CEPI）擔任法務長和業務發展總監。CEPI是蓋茲在2017年達沃斯（Davos）世界經濟論壇（World Economic Forum）投入種子資金發起的一個公私合作計畫，體現了支持現行智慧財產權制度的一種慈善模式，而蓋茲的組織將在他試圖協調全球對抗COVID-19的過程中複製這種模式。
無國界醫生的政策顧問曼紐爾．馬丁（Manuel Martin）說：「在病毒大流行的初期，當一些政府和公司大談全球公共財時，蓋茲有機會發揮重大作用，支持開放模式，例如集合相關技術。當時他大可站出來說：『我們要求你們這麼做，因為我們有道德義務將一場競賽變成一場合作，大家都將跨平臺和跨領域交換資訊。』但蓋茲的人很早就說智慧財產權不是取得疫苗的障礙，因此打擊了人們對開放模式的熱情。他們的說法顯然是錯誤的。智慧財產權不是取得疫苗的唯一障礙，但從來沒有人說它是唯一的障礙。」
蓋茲的行動波及他在公共衛生領域所能影響的範圍，也就是這個領域沒有東西不受影響。
非政府組織知識生態國際（Knowledge Ecology International）的詹姆斯．洛夫說：「他有龐大的權力。他可以使你失去你在聯合國的工作。他知道，如果你想在全球公共衛生領域工作，最好不要因為質疑蓋茲基金會在智慧財產權和壟斷方面的立場而成為它的敵人。」
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2020年3月10日，比爾與梅琳達蓋茲基金會宣布與英國惠康基金會（Wellcome Trust）和萬事達卡（Mastercard）合作，帶頭啟動一個名為「治療加速」（Therapeutics Accelerator）的新機制，為新型冠狀病毒尋找治療方法。第二天，WHO宣布這種病毒已進入全球大流行狀態。
這項倡議的另一個重要作用，是為一家金融服務公司樹立良好的社會形象，這符合蓋茲在企業慈善方面的標誌性管理諮詢方法，是蓋茲將以同樣的老套路處理迫在眉睫的全球危機的一個早期跡象。當時關於如何組織全球研究工作的辯論開始令產業界感到不安，而瞭解這些辯論的人表示，蓋茲選擇在那時候推動「治療加速」並非巧合。
詹姆斯．洛夫說：「蓋茲希望維持專利壟斷模式，他先發制人，搶在WHO宣布研發合作計畫之前宣布他的『治療加速』計畫，釋出智慧財產權規則將如常運作的訊號。當時事情是有可能往另一方向發展的，但蓋茲利用他的影響力阻止了爭取分享製造抗疫產品所需知識的努力，包括分享技術訣竅、數據、細胞株（cell line），以及促進相關技術移轉。C-TAP本來可以包含所有這些內容。蓋茲透過加速計畫與產業界簽訂的合約對廠商沒什麼要求，包括不要求廠商揭露重要資訊，而資訊透明在約20個方面至關重要。自1990年代末以來，蓋茲一直在告訴所有人：即使你們保持自私自利，只要口頭表示將為窮國提供折扣優惠，就可以上天堂。」
4月24日，蓋茲推出加速計畫的擴大版「獲取COVID-19工具加速計畫」（Access to COVID-19 Tools Accelerator，ACT-A），宣稱它是一套全方位的方案，可以解決許多人預料的抗疫產品供應和取得的雙重危機。ACT-A由四大「支柱」組成，涵蓋衛生系統、診斷、治療和疫苗四方面。當中的疫苗支柱「COVID-19疫苗全球取得機制」（COVAX）始終是核心。COVAX在6月由GAVI正式啟動，其構想是一個疫苗採購和交易中心，同時服務富國和窮國，而GAVI是蓋茲主導的致力於全球南方兒童疫苗接種的公私合作組織。COVAX要求CEPI尋找並投資於足夠多的有望成功的疫苗，以建立一個有效疫苗組合。然後GAVI將利用預先市場承諾（Advance Market Commitment，AMC）這種融資機制組織疫苗採購和分配——基本上就是一種買方俱樂部，將補貼疫苗以滿足WHO所講的「優先五分之一」，或最弱勢的20%人口，也就是世上最貧窮的92個國家的需求。至於達到群體免疫所需要的餘下50%人口的需求，就要靠各國在全球市場上競爭來滿足。
產業界和GAVI的媒體關係部門大張旗鼓宣傳COVAX，但該計畫是基於這個信念：我們可以誘導市場，使它在全球的公共衛生和安全需求，與掌握WHO核准的第一批疫苗、重視專利壟斷的公司的利潤動機之間取得平衡。此外，COVAX要有效運作，還有賴富裕國家——COVAX稱之為「自籌資金的國家」（self-financing country）——的政府保持克制，避免競相與製造商達成雙邊協議，導致其他國家面臨疫苗缺貨的現實。事實證明這兩個前提都不成立，而後果是災難性的。
「蓋茲模式假定生產將追上需求的變化，完全不考慮企業沒有興趣解決的供應問題，」倡議組織PrEP4All的主任詹姆斯．克雷倫斯坦（James Krellenstein）說。「這是個非常危險的無能計畫，它注定了病毒將在傳播過程中產生更多變種。」
在COVAX推出後的頭幾個月裡，美國政府簽了七份雙邊預購協議，數量接近10億劑疫苗；英國簽署了五份協議，獲得2億7000萬劑，是該國總需求的兩倍有餘。G7的其他國家則占了餘下的大部分疫苗供給。
如果蓋茲的組織只是沒有預料到供應危機，又或者因為出於善意嘗試以技術手段解決政治問題而犯了錯，那麼COVAX可說是某人在行使權力時犯了大錯。但是，COVAX比單純的規劃失誤或想像力不足問題嚴重得多。事實上，有些人看到了供應危機的根源，也預料到問題的嚴重程度，但蓋茲親自嘗試破壞這些人的努力，而且他在做這件事的同時，動用一切可用的手段，包括利用直接的所有權，積極限制壟斷模式以外的技術授權和生產。
牛津大學詹納研究所（Jenner Institute）的所長宣布他希望將CEPI資助的一款候選疫苗的權利置於公有領域後，蓋茲介入此事。如凱薩健康新聞（Kaiser Health News）所報導：「數週後，在比爾與梅琳達蓋茲基金會敦促下，牛津大學改變了決定，與阿斯特捷利康簽訂獨家協議，將該疫苗的全部權利獨家授予這家製藥巨頭，但不要求該公司保證低價供應疫苗。」在CureVac的例子中，該公司從CEPI那裡獲得超過2000萬美元用於開發mRNA疫苗，但合約刪除了「取得義務」（access obligation）條款，而且完全不解釋原因。「這令人困惑，」非政府組織公共公民（Public Citizen）的黎茲維（Zain Rizvi）對《國家》雜誌（The Nation）表示。「CEPI幫助啟動了CureVac的疫苗研發工作，但隨後似乎放棄了它可以用來在世界各地擴大疫苗生產的籌碼。」
CureVac合約刪除取得義務條款，使人想起CEPI最初與合作藥廠所簽的合約。蓋茲2017年在達沃斯宣布啟動CEPI時，宣傳重點之一是該倡議的定價承諾，它要求合作廠商貫徹該倡議的社會價值和使命。但隨著媒體的關注減少，相關公司認為那些言語講過頭了。CEPI於是盡職地淡化相關說法，解除合作廠商受到的束縛。
蓋茲利用合約條款這種把戲掩護他維護專利壟斷的決心，使人想到以下問題：這是在維護誰的利益？如何維護？產業界很清楚，這些取得承諾的細節和結果，遠不如這種承諾存在這個事實那麼受關注。只要這種承諾存在，而且有組織加以宣傳，它們就能幫助產業界擾人耳目；若非如此，產業界面對要求推動根本改革的呼聲將會啞口無言，而之所以必須進行根本改革，是因為產業界存在系統失靈問題，而這正是取得承諾有其必要的原因。
蓋茲慈善事業的這一方面在2020年4月的ACT-A啟動儀式上展現了出來，出席儀式的包括來自產業界的若干「創始夥伴」。國際製藥生產聯盟主席湯瑪斯．庫尼稱讚該倡議是「具里程碑意義的全球合作計畫」（他將在接下來數週和數個月裡一再提到這一點），而既然有了它，就不必考慮其他框架了。全靠這個倡議，輝瑞執行長艾伯特．博爾拉才可以在該聯盟舉辦的媒體活動上迴避那麼多關於智慧財產權的問題，並且宣稱：「我們已經有了所需要的平臺，產業界已經在做所有該做的事。」
如果蓋茲利用他的影響力支持要求集合抗疫技術、擱置相關智慧財產權和組織全球技術移轉的呼籲，他數十年來堅決支持知識壟斷的歷史將戛然而止。他的這段歷史，可以追溯到他青少年時代對1970年代電腦程式開源文化的報復性討伐。在1980和1990年代，正是智慧財產權的一種創新應用——電腦程式碼獲得版權保護——使蓋茲在1995年起20年裡的大部分時間成為全球首富。正是在這一年，在包括微軟在內的產業界聯盟耗費巨資從事遊說之後，TRIPS開始生效。四年之後，蓋茲手持支票簿出現在公共衛生領域，此時他在TRIPS聯盟裡的夥伴處境艱難，面對爭取打破他們對救命愛滋病藥的壟斷的全球運動，顯得左支右絀。