書名：犯罪手法系列５－認識司法精神醫學：一個犯罪者「究竟是真的瘋了，還是只是壞人」？寫給律師與大眾讀者的精神醫學實務指南

作者簡介

姓名：薇薇安．雀恩．許奈德曼Vivian Chern Shnaidman
美國司法精神醫學專家。
對司法精神醫學的興趣始於尚不知司法精神醫學這門學科之際。於布萊恩瑪學院（Bryn Mawr College）攻讀心理學期間，便計畫成為一名「在法庭告訴所有人案件真相的精神科醫生」，繼而前往世界百大學府特拉維夫大學（Tel Aviv University）習醫。回國後，在美國首屈一指的醫學研究機構阿爾伯特愛因斯坦醫學院（Albert Einstein College of Medicine）與紐約州立大學水牛城分校接受精神醫學訓練，並且於紐約大學完成司法精神醫學研究醫生培訓，開始全職從事司法精神醫學工作。曾在各種司法環境中工作，包括監獄、司法精神病院，以及專門關押性暴力犯罪者的監護設施等。

目前從事私人精神治療與司法精神鑑定，主要專注於民事案件，如兒童監護權、家庭暴力、停止親權、遺囑能力，以及許多難以形容的奇特案件。諮商和鑑定對象廣泛涉及司法精神醫學和一般精神醫學的各種主題，像是有虐待傾向的母親、精神病態的家長、移民評估、性犯罪者等。身為多個專業協會的成員，尤其活躍於美國法醫刑事鑑識科學會（American Academy of Forensic Sciences）。

譯者簡介

姓名：李淑伸

台灣大學法學士，成功大學藝術研究所碩士，英國華威大學（University of Warwick）歐洲文化政策與管理碩士，華威商學院（WBS）人力資源管理證書。曾任韓國又松教育基金會顧問、又松大學國際商學院講師。

書籍目錄

審訂序　搭一座橋──法律與精神醫學（黃聿斐╱衛生福利部草屯療養院精神科醫師、台灣司法精神醫學會理事）　
前　言
導　論　司法精神醫學v. 另一方：你為何需要一位司法精神醫學專家，以及你為何需要這本書？
第一章　精神醫學v. 其他
　　　　什麼是精神醫學？
第二章　精神醫學v. 法律
第三章　精神狀態檢查v. 常識
　　　　我們用來評估精神狀態檢查的事項
第四章　診斷v. 術語：一些常見精神疾病診斷以及思覺失調症
　　　　什麼是《精神疾病診斷與統計手冊》（DSM）？我們應該如何使用它？
　　　　什麼是精神病？
　　　　慢性與週期性：電影、快照以及充分揭露的重要性
第五章　惡質v. 瘋狂：故意犯罪與因精神病而犯罪
第六章　病識感v. 缺乏病識感
第七章　可治療的疾病v. 永久性腦損傷
第八章　瘋狂v. 疾病：以精神疾病症狀表現的內科疾病與醫源性精神病症狀
第九章　藥物v. 大腦
第十章　精神疾病v. 聽到聲音──詐病、詐病的模仿者及其意涵
第十一章　當你對上精神病態者
第十二章　當你的專家證人對上對方的專家證人
　識別資訊
　評估目的或精神醫學相關的法律問題
　法律條文
　訊息揭露聲明
　資料來源
　相關資料
　被評估者的版本（或更禮貌的說法：與你正在評估的XYZ先生或女士的面談紀錄）
　精神病史
　病史
　藥物治療
　物質濫用史
　個人和家族史
　犯罪史
　兵役史
　精神狀態檢查
　臆測診斷
　壓力源
　社會功能
　預後
　概念化與建議
　認證
　診斷準則
　參考文獻
　引述
　這使我想到──錄音
　說到臉書......
　依據傳聞消息而非主要來源
　V代碼
　排除診斷
　藥物治療
　血腦障壁
　矯正性情緒經驗

◎參考書目
◎司法精神醫學術語表

推薦序/導讀/自序

審訂序〈搭一座橋──法律與精神醫學〉
黃聿斐（衛生福利部草屯療養院精神科醫師、台灣司法精神醫學會理事）

　　精神病是指某種思考障礙的存在
　　導致清楚的知覺狀態中出現另一種替代現實

　　近年來，因為接續而來的重大社會治安事件，行為人是否因精神障礙而犯罪、有沒有教化可能性、能不能判死刑等種種爭議，「精神鑑定」成為報章雜誌新聞媒體經常出現的關鍵字，變得好像大家都知道那麼一點、人人皆可頭頭是道地評論。結論呢？可能是「沒有醫德」的醫師、「恐龍」法官、或是精神病是犯罪的「免死金牌」。但這些論述無助於社會大眾對精神障礙或心智缺陷的了解，反而加深對精神障礙及心智缺陷者的污名化，進而阻礙病人與家屬尋求醫療跟外部協助的意願，極有可能衍生更多不幸的事件。

　　儘管現代的精神醫療可以讓大多數的精神病人維持精神症狀的穩定，可以在一般或庇護性的環境中正常生活，卻因為類似事件一再地反挫──如：六十多歲的精障兒殺死九十多歲的媽媽，以及長期照顧精障女兒的母親殺死女兒──這不僅是單一家庭的不幸，也反映了在肅殺敵意的氛圍裡，精神障礙者及家屬們所承受的巨大壓力及不敢求助的困境。

　　司法精神醫學做為一門學問，來自於人們開始察覺有些犯罪行為並非總是來自惡意。四歲幼童強餵弟弟吃餅乾，導致弟弟窒息死亡，法律應該用殺人「罪」來起訴幼童嗎？倘若行為人是心智如四歲的孩童的成人呢？或是看起來與常人無異、言談舉止卻顯得無以名狀地怪異的人呢？行為人該不該被處罰，或是所謂「責任能力」的判準究竟是什麼，會因著時代、重大社會事件而不斷地被辯證及檢討，各國的標準亦有差異，考慮的因素不外乎行為人的理解及判斷外在事務的能力，及能否據此做出適當的行為及自我控制的能力。

　　由誰來判定行為人是否有精神障礙或心智缺陷呢？在歐美或是中國的歷史上，都曾有執法者認為由自己主觀甚或隔壁鄰居的觀察就足以辨識行為人是不是精神異常，但這個作法失之主觀，且無法滿足現代正當法律程序要求，而演變成由精神醫學者運用專業知識，協助法庭辨識行為人精神障礙或心智缺陷之有無，釐清犯行與精神疾病或心智缺陷的可能關係，以及依法必須為自己的行為負多大程度的責任。

　　二○一九年《我們與惡的距離》電視劇收視及口碑俱佳，讓每個人好像都懂了點「精神病」，但鐵路殺警案一審無罪的判決，迅速地戳破這個假象。事實上，大多數精神疾病的概念並不容易理解，不同於常見的生理疾病，可以運用抽血、影像檢查或是外觀顯見的症狀來理解、證實疾病的存在，也因此常會有人質疑可以吃飯睡覺洗澡穿衣、有能力準備食物、使用金錢購物、搭乘交通工具的人，怎麼可能「有病」？

　　作者薇薇安．雀恩．許奈德曼（Vivian Chern Shnaidman）憑藉其豐富的司法精神醫學專業及工作經驗，嘗試以容易了解的語言及豐富的案例故事，在精神醫學專業與非專業間搭一座橋，以促進彼此的了解，特別是處理精神病犯╱患的夥伴──律師或其他司法人員。雖然美國與台灣的法制度截然不同，精神病人的症狀內容也常有差異，但本質是不變的。

　　本書第四章花了許多篇幅介紹精神科醫師在評估病人常用的「精神狀態檢查」，針對各個項目常用的專有名詞進行解釋，並說明各個現象的臨床意義及可能的相關診斷；精神病人常常沒有病識感──如同別人看他們，好手好腳能走能動怎麼可能會「有病」？──於是不願意服藥、不規則服藥或是吃藥但不認為自己有病等，對於他們精神症狀的穩定及各種適應功能都造成負面影響，作者以大量的案例故事呈現不同精神疾病的樣態，及對患者生活造成的影響，足供讀者勾勒出精神疾病的輪廓。法律人具備這些功力後，應該能夠讀懂司法精神鑑定報告書中的大部分內容。

　　書中亦介紹生理疾病、處方用藥、毒品等可能引發精神疾病的樣態，以做為第一線接觸當事人的司法人員的常識。例如從未有過精神疾病史的中年女性，突發的狀似瘋狂的暴力行為，背後的原因可能是使用毒品，但也可能是因為治療紅斑性狼瘡大量服用類固醇治療的結果。原因不同，法律上的行為評價自應有所差異。

　　精神病人的犯罪究竟是因為疾病，或是本質的「惡」？精神疾病是犯罪的主因，或只是行為人的推託、卸責的理由？作者描繪許多的案例來說明惡行本身常夾雜許多瘋狂的非理性因素，雖然未必能清楚的一分為二，但區別行為人的「詐病」與否，對精神科醫師而言，卻不是太困難。印象最深刻的是描述在性暴力犯監獄工作的情境，人的惡性與瘋狂讓人不寒而慄，時值政府正在籌備司法精神醫院設立之際，希望相關部門可以知道在其中工作的危險性並不是過度想像，及安全維護的至關重要。

　　最後，作者以自己撰寫司法精神醫學鑑定報告的格式，虛構了一篇鑑定報告，例示報告中應該呈現的項目，及各項目應有的內容及相關注意事項，這部分對於司法精神醫學鑑定的初學者，或是不知道從何評價司法精神鑑定報告良窳的法律人來說，極具參考價值。

法律與精神醫學雖是二門完全不同的專業，卻在許多領域發生關聯，因此促進雙方專業的互相了解及溝通刻不容緩。這本書雖不可能將法律人變成精神醫學專家，但可以讓法律人初步判斷行為人有否精神障礙的可能、是否需要精神科醫師的協助。至於怎樣才算「適任的」精神鑑定人╱專家證人，就交由讀者自行發現了。

文章試閱

む導讀め
司法精神醫學v. 另一方：
為何你需要一位司法精神科醫師，以及為何你需要這本書？
任何曾經因故上過法庭的人都知道，在法官面前，人們的舉止並不總是禮貌、有風度或得體的。我們時常把焦慮、吼叫或眼淚歸因於高壓情況下的緊張表現，很多時候，真的就是這樣。不過，那些從一開始就高調宣示著「瘋狂」的情況呢？

精神醫學是醫學中的一個分支，融合生物、心理和社會背景的資訊，用來評估和治療患者。司法精神醫學不太相同，司法精神科醫師的訓練是為第三方評估個人的精神狀態。與一般醫學或一般精神醫學不同的是，身陷法律體系中的人們通常不希望透過諮詢精神科醫師來解決他們的情緒困擾。當然，有一些司法精神醫學的應用，比方說當事人選擇將自己的精神醫學訊息呈上法庭做為佐證，稍後我們會討論這些特定問題。這本書的第一部分首先講述需要精神科醫師專業證詞的許多事件和可能性，以及最重要的，如何領會、解讀和利用精神科醫師提供的訊息。畢竟，身穿條紋西裝的專家可能看起來十分專業，但你需要知道他是不是真的明白自己在說些什麼。

這本書的第二部分討論執業律師可能在委託人身上看到的一些特定的精神疾病症狀。這個部分的目的不是為讀者提供精神醫學的完整課程，畢竟在醫學院畢業之後，還需要為期四年的住院醫師培訓，才能造就一位精神科醫師。它不是討論指標性案例的課程，也不是教你如何根據你的特定法律需求引用哪一個案例法。那些書已經存在了，這本書是不同的。我們將專注於一些最常見的迷思和精神錯亂的表現，討論它們可能意謂著什麼，以及如何完整地了解和解釋它們，以便身為律師的你可以辨別出哪些類型的人可能需要你聯絡精神科醫師。我們關注的是委託人或患者的精神醫學需求，而不是特定案例，這與你可能閱讀或參考的每本司法精神醫學書籍都不同。我會示範如何讓你對委託人的精神評估引導你的法律主張，而不是用你預設的法律主張驅策你聘請的精神醫學專家。請務必留意這個重點，據我所知，沒有其他精神科醫師或精神醫學書籍採取這種方式。

我將解說在法律案件中如何利用專家證人和證詞。儘管可能的排列組合實際上是無限的，但是有很多情況會不斷重複出現，每個律師都應該有所認識。例如，我曾為一個案件提供諮詢服務，其中我審查了一份一級刑事罪犯的認罪協議。第一個問題是：「你能夠閱讀和書寫英語嗎？」被告的回答是否定的。然後，他被要求圈出每個問題的正確答案，對該罪行表示認罪，並在紙張的底部簽名。是誰建議被告簽署他看不懂的文件呢？被告的公設辯護人。該案目前正以定罪後救濟的名義進行上訴。雖然每個州和郡以及世界各地的司法管轄區的法律細節都不同，但一般原則是相同的，至少在英語系國家提供給被告的保障之一就是諮詢律師的權利。如果律師不了解委託人的精神狀況，因而無法了解案件的真正事實，就可能無意間犯下大錯。

以我個人的經驗來說，律師都想打贏官司。然而，我在人生中時刻奉行的座右銘之一正是：慎選你的戰役。檢察官應該意識到，對某些類型的精神障礙者定罪，然而這些人甚至沒有意識到自己正在犯罪，無異於桶中射魚。將納稅人的時間和金錢用來定罪真正的惡霸可能是更好的財政支出方式。這個想法把我們帶到了本書的最後一部分：精神病態及其他怪誕事蹟。關於精神病態的文獻眾多，而且人人似乎都對精神變態者感興趣。我們將學習如何識別精神變態者，以及如何明瞭和解讀他們的謊言。我們會探討一些主題像是「詐病」（malingering）與「偽病」（factitious disorders）的異同，以及引人注目的解離（例如「多重人格」）和失憶症抗辯主張。無論律師代表的是哪一方，對這些問題的基本理解在法律實務上都可能關係重大。

我們的旅程將從定義精神醫學開始，並以一個（虛構的）初次涉案的男性的故事做為案例研究。

假設你是一名公設辯護人，你被分派了一個新委託人，他被控犯下恐怖威脅。他揚言要殺害President及其妻兒，不過這裡的President不是美國總統，這會使聯邦調查局、特勤局和聯邦法院緊急動員接管此案的。他揚言要殺害的是當地貝絲－米舒甘（Beth-Mishugaim）猶太會堂的會長。

委託人的名字是班傑明．葛德斯坦（Benjamin Goldstein），但他私下把自己的名字改為穆罕默德．阿布－艾米（Mohammed Abu-Amy）。他的女兒名叫艾米（Amy），他不曉得在哪裡學到穆斯林世界的一個慣例是父親用孩子的名字來稱呼自己，像是「某某人的父親」，阿布－艾米就是「艾米的父親」的意思，儘管一個真正的穆斯林永遠不會用女兒的名字來代表自己。直到最近，我們的朋友阿布－艾米先生，三位醫師合開的聯合診所中的足科醫師，表示自己已經積累了大量資金，並告訴他的合夥人他想抽出一些時間陪伴家人。順道一提，他的家人是貝絲－米舒甘會眾的成員，他的兩個孩子，分別是十一歲的艾米和八歲的札克（Zack），在那裡上希伯來語學校。他的妻子珍妮佛（Jennifer）是猶太教信徒。你透過警局的報告和他妻子在語音信箱中的留言，知道了這些訊息。你實在太忙了，一心只想趕快結案。你收到班的犯罪紀錄副本，並了解他以前從未受過刑事指控。他的妻子給你發送了他的簡歷，你一邊掃描文件，一邊想著也許自己當初應該去念足科學校。你想不透他為什麼能獲得公設辯護人的協助，直到你讀到他最近將所有積蓄捐給了一個幫助伊拉克戰爭孤兒的慈善機構，而且他的房子被抵押了。他的妻子珍妮佛是一名全職媽媽，她的賓士休旅車租給別人了──除非她的父母伸出援手，否則她可能很快就會失去這項收入──她告訴你，她的父母可能會幫她這個忙，但是他們不可能資助班的訴訟費用，因為他們仍然對她嫁給一個足科醫師感到十分不滿。畢竟，如果她非要嫁給一位猶太醫師不可，難道不能找個真格的？

讓我們先在此暫停。你注意到這個故事有什麼奇怪之處嗎？別怕，答案是肯定的，這傢伙肯定有點瘋狂。其次，問題變成：我們什麼時候著手處理瘋狂？

答案是，在大多數情況下，這個時間點沒有人會試圖去處理瘋狂的問題。你，該案的公設辯護人，安排好他的認罪協議。阿布－艾米承認他在會堂裡觸犯了公眾妨害罪，他同意支付罰款並接受「輔導」。那天結束前，所有人桌上都少了樁待辦案件，你回到家搜尋徵才廣告，也許哪家公司的法務缺人。
這個故事稀鬆平常，許多公設辯護律師每天都會遇到類似的案件。幾年前，我主持了一個為期一天的研討會，我雄心勃勃地稱之為「給律師的精神醫學」。我費盡心思準備了四個案例（我們將在稍後討論，與這個範例不同，它們都是真實發生的事件）。討論尾聲，我正努力解釋胎兒酒精症候群（Fetal Alcohol Syndrome, FAS）和胎兒酒精效應（Fetal Alcohol Effect, FAE），以及精神病態（Psychopathy）與假性精神病態（pseudopsychopathy）之間的區別（也將稍後討論），房間後方一位公設辯護人舉起手，語帶諷刺地說：「我不知道這有什麼大不了的，這傢伙就像我每個案子裡的人一樣。」那一刻，這本書誕生了。

（摘文）
到目前為止，我們一直在討論精神疾病和神經疾病，而沒有考慮到兩者的重疊性。事實上，精神科醫師和神經科醫師都向同一個組織，即美國精神醫學與神經學專科醫學會支付認證考試的費用。我們的考試本身有許多重疊之處；我們的患者有許多重疊之處；我們使用類似的藥物，而且經常看到類似的臨床表現；我們都以我們必須使用，並且在可接受的程度上使用《精神疾病診斷與統計手冊》。既然如此，為何我們是兩個不同的專業，以及當中的區別到底是什麼？

關於這一點，我不太清楚，我也不確定其他人是否知道。不過，從歷史進程和實務面來看，神經科醫師治療的是某種與身體相關的腦部疾病，像是中風、腫瘤、黑質紋狀體束（nigrostriatal bundle）中多巴胺耗盡所引起的動作障礙（如帕金森氏症〔Parkinson’s disease〕，或長期使用抗精神病藥物所引起的類似症狀，稱為遲發性運動障礙〔tardive dyskinesia〕），以及包括阿茲海默症（Alzheimer's disease）在內的各種失智症──如果你仔細查找，這些疾病都有某些極微小的腦病變，可以透過科學技術進行識別和定位；如果無法及時找到病灶，也可以藉由腦部解剖找出病理變化，並得出臨床相關性。另一方面，精神疾病迄今並沒有明顯的生理相關性，除了每天發表的新論文展示針對不同臨床精神醫學狀況的驚人的放射攝影（X光）、組織學（細胞）或遺傳學（DNA）標記，令人感覺未來的大躍進幾乎就在眼前。

精神分析之父，著名的西格蒙德．佛洛伊德，實際上是一位神經學家，而不是精神科醫師。在我看來，從法醫學的（medicolegal）角度將疾病區分為神經病學和精神醫學並沒有太大意義，這兩個領域之間的重疊始終大於非重疊的部分（圖7.1）。即使司法神經病學並不像司法精神醫學是一種次專科學門，許多神經科醫師也進行司法類型的評估。因為單純的神經系統疾病有時可能表現得更像是內科疾病，它們導致運動、生理行為或疼痛發生變化，而不影響情緒或人格。

處於失智症（dementia，俗稱痴呆症）早期階段的患者經常先被帶去精神科門診。一旦見識過一些病例，你會發現它的診斷並不難，不過家庭成員往往對失智症的樣態有先入為主的觀念。人們認為失智症患者應該表現出健忘，他們只知道一種叫做阿茲海默症的疾病，這是他們唯一聽說過的失智症。事實上，大多數的失智症都不是阿茲海默症。我甚至不應該使用「失智症」一詞，因為《精神疾病診斷與統計手冊第五版》將它更改為「認知障礙」（cognitive impairment），這讓所有人更加困惑混淆了，對於那些沒有認知障礙的人亦然。許多認知障礙最初都帶有精神病的徵狀及症狀，而經驗豐富的精神科醫師對這些症狀的歸屬直覺敏銳，就像我的內科醫師清楚知道我以為的蟲咬其實是帶狀皰疹一樣。別小看臨床經驗。

審視精神障礙的另一種方法是分辨器質性和精神性。我在前面的章節提過，我早期培訓內容的大忌之一便是錯失器質性因素。在這種情況下，錯過器質性因素意謂著錯失緊急醫療事件或可治療的病症，像是中風、中毒、藥物過量、或腦瘤。忽略失智症則不會給醫師帶來麻煩，因為目前失智症沒有治療方法。即使在今日，我們所擁有的幾種療法也僅能勉強發揮作用，儘管已經證明可以減緩疾病的進程，但仍無法治癒。所以，你可以錯過失智症的最初徵兆，但是你絕不想成為忽略患者╱委託人腦瘤的那位醫師╱律師。

我知道我習慣用「不久前」來指稱一個星期、一個月甚至十年前所發生的事，但這件事確實才剛發生不久。其實，就在上週五，我遇到了一個人，他跟我說了一個關於他個人的故事。在接下來的星期三，以一種生命中看來似乎並非隨機的隨機方式，我又遇見了他，他用幾乎完全相同的用詞告訴我同樣的故事。那個當下，我只是滿腔惱火。當我回到家時，我告訴丈夫這件事，他不是醫生，但他說：「這個人明顯出了點問題。可能是失智症。」我居然沒想到。只能說我當時不在工作崗位上，所以沒特別留神。當我回顧我和此人相處的那幾小時，我意識到他處於認知障礙的早期階段──他表現出言語重複、認知僵化、思考固著，可能還有更多認知退化的跡象，我甚至沒注意到，因為我們先是在會議上遇到，後來是在吃飯時，而不是以醫師對患者的身分隔著診療桌對坐。如果你是一名律師，你對於委託人只是一遍又一遍不斷地大抒己見，而沒有給你機會好好進行你的工作而感到憤怒，請暫停計費片刻，然後想想：他的大腦功能正常嗎？或者有某種潛在的認知障礙導致他每次見面時都告訴你同樣的五件事？你可能對計費時間感到高興，但最終，他可能無法「贏得」任何東西，而且如果他的工作能力永久受損，他可能無力支付帳單。永久性腦損傷的概念非常重要，無論是因為受傷還是神經系統疾病造成的，這就是我讓它自成一章的緣故。

因此，在本章中，我想談談看待精神障礙的第三種方式。這種方式是將精神障礙分成永久性以及對治療會產生反應。儘管我不完全知道使用這個系統的任何其他參考指南，但我發現它對出於司法目的將精神障礙概念化尤其有用。我們已經看到，精神病學和神經病學之間的差距每天都在縮小。也許再過一百年，或者再過五年（考慮到種種後勤細節而非科學研究的部分，不太可能這麼快），它們將合併成一個醫學專業，或者將按照運動和行為╱情感的路線明確劃分（我們可以考慮的另一種分類方式，儘管不完全正確）。

當律師面對法律問題時，他需要知道精神問題是否可以在處理法律問題之前解決，或者它是否是案件永久的一部分。因此，在這方面，了解大腦問題是否可以改善，有助於處理相關的法律問題，並使法律事務更容易概念化。

我們之前曾思考過許多精神疾病的長期性和週期性，以及視精神疾病如同一場橫跨患者一生的電影的概念。當我們檢視《精神疾病診斷與統計手冊》或《國際疾病分類》中精神疾病的診斷標準時，每種疾病都有與之相關的一個特定時間範圍，從數天到數週到數年不等。例如，知道某人患有思覺失調症並不意謂著他一輩子每天都會精神病發作，而是他在餘生中都將患有思覺失調症──這個診斷不會消失。然而，診斷為重鬱症確實可以完全康復。雖然憂鬱症患者每天都可能處於嚴重發作之中，以至於無法完成當天的任務，但是做為律師，你可以期望有朝一日他能夠完全康復，並有足夠的時間解決法律問題。其他類型的診斷則具有不同的預後和不同的潛在結果。一般來說，如果患者需要在某天出庭，大多數的精神診斷如今可以藉由醫療方式的安排，來確保他如期出庭。然而，如果你是失能險保險公司的律師，我無法向你保證每個客戶都能夠重返工作崗位。如果你是家長代表辦公室（Office of Parental Representation）的律師，我也無法保證你的委託人有一天可以成為稱職的父母。我們的能力還不足以做到。

腦部疾病──看起來可能像是精神疾病的神經系統疾病──則有所不同。我們知道外傷性腦損傷（Traumatic brain injury, TBI）可能導致各式各樣的大腦問題，從輕微的暫時性到嚴重的永久性，範圍廣泛。精神疾病也是如此。因此，有人可能會認為這種區分是不必要的，這說法在許多地方可能沒有錯。然而，準確度和完整性從來就不是不重要或者多餘的。專家愈接近實際診斷和預後，法院就愈能理解精神病學或神經病學問題的含義。腦部病變的永久性或暫時性是了解預後的關鍵因素，但無論是精神病還是腦神經損傷，其潛在的因果關係，都是用來了解它是永久性還是暫時性的。儘管這種推理聽起來迂迴，但事實並非如此。還記得我們在第一章討論的案例嗎？案例中，專家史尼奇醫師拒絕開出確定診斷，而且不斷地增加他的排除診斷清單。在撰寫本書時，我訪問的多位律師也提出了同樣的問題：排除診斷是什麼意思？我們不應該將某個診斷納入或排除嗎？律師娜塔莎．德雷妮（Natasha Delaney）想知道，如果專家只是提出一大串排除診斷但沒有列出任何實際診斷，她如何能夠信賴他提出的治療建議？「這名心理師計時收費超過四十個小時，」娜塔莎告訴我。「他從這件離婚案中賺的錢比我還多，也比委託人拿到的贍養費還高。最後，他說委託人需要諮商。他不知道她怎麼了，卻說她應該擁有一半的監護權。」這種行為對於已經處於不幸境地的家庭無異於勒索和操弄，我希望任何讀到這裡的人都感到憤慨。沒有人需要專家來告訴他們，離婚的妻子去找某人談談會有幫助，或者法律要求共同監護，除非另一種安排能夠證明對孩子有更大好處。精神科或心理諮詢的作用應該是以有意義的方式進行評估。然而實際上，這些所謂的專家大多使用一系列的心理測驗，讓電腦評分，給出「得到這些分數的人可能符合某某臨床症狀」這類意見，再提供一張可能的排除診斷清單，以及共同監護的建議。這真是門好生意，假如你不在乎自己的專業形象的話。

讓我們回到主題，也就是持續存在的精神障礙與會消失的精神障礙。有人認為，在離婚的情況，這個區別尤其重要。我們不會希望一個脆弱的幼兒留在可能患有嚴重精神病，而且不太可能復原的父親或母親的身邊。同時，我們知道離婚的壓力很大，當事人往往不會表現出最好的一面。他們哭泣，他們怒吼，他們惡言相向，並對外控訴對方有多卑鄙。他們不惜語出威脅，甚至想方設法藏匿資產，儘管他們曾經彼此相愛。我們通常不會費神去恨那些我們沒有感覺的人，是那些我們在乎而且足夠在意到一定程度的人才能牽動我們的恨意。這不是什麼特別深奧的道理──這是常識。現在，許多家事法庭的法官幾乎什麼都見識過了，對離婚法庭上裝腔作勢的表演也缺乏耐心。遺憾的是，這些疲憊不堪的法官有時會錯過真正的威脅或真正的瘋子。在一個令人印象深刻的案件中，一名精神失常的家長以海量文書淹沒法院，導致法官錯過了一則書面威脅。訊息清楚表明，如果法官不立即為非監護權家長提供探視權，他將後悔莫及。這就是我要說的，正如我不斷提醒的那樣，有時精神病患可能絕頂聰明。實際上，有證據表明，一些智商基因在染色體上的位置與精神疾病的基因接近。在有絲分裂（mitosis）和減數分裂（meiosis）過程中，染色體往往以某些方式斷裂，使精神疾病的基因和智商基因一起遺傳下來。所以，當聽到一個著名的天才做了一件瘋狂事情時，不用感到驚訝。我們或許應該感到驚訝的是，公共場合中的瘋狂事件居然沒有更頻繁地發生。再說，天才（genius）一詞當中包含基因（gene）真的是巧合嗎？好吧，也許有點牽強。我在職業生涯的早期，從精神病患者那裡學到了這個概念。一個超級瘋狂的病人（我真希望能與大家分享每一個超級瘋狂病人的故事，因為我從他們身上學到了很多東西）告訴我，我肯定是一位非常有醫德的醫師。她怎麼知道的？因為我開給她一種叫癲通（Tegretol）的藥。「Tegretol──integrity──表示你很正直，所以你是個有道德的醫師，這意謂著你給了我適當的照顧。」所以，瘋狂並不代表愚蠢。精神分析學家會解釋說，這名精神病患用她的方式來表達她對感受到關懷照顧的情感理解。遺傳學家則會告訴你，這名年輕女子的思覺失調症基因和她的智商基因非常接近，兩者一起世代相傳，直到正確的組合在她身上表現出來，所以她能夠聽到這個單字與藥廠行銷部門定名藥物的相似之處。

む＊譯注：癲通（Tegretol）和正直（integrity）的英文發音略微類似。め

當時的系主任拜仁．卡拉蘇（T. Byram Karasu）博士是精神醫學領域中名氣響亮的人物，他對我的「個案概念化」（case formulation）感到興味十足，因為我認為這名患者是具有邊緣性人格障礙的雙相情緒障礙症。之後，他向我和課堂上的其他五十個人解釋說，這名年輕女子其實是典型的「青春型思覺失調症」（hebephrenic schizophrenic）──一種好發於年輕人的精神分裂症，其妄想尚未凝聚成形，或變得「系統化」。這些年輕的思覺失調症患者會出現各種天馬行空的精神病症狀：各種類型的思考障礙，包括連結鬆散、音韻連結（clang association）和其他種種連結、意念飛躍（flight of idea）、關係意念、被控制妄想（delusions of being controlled）、誇大妄想等等，全部都混雜在一起，可能隨著任何或毫無刺激來源無預警地出現。如今已不常看到處於完全未經治療狀態的患者，但是在那些日子裡，未經治療的思覺失調症很普遍，所以這是個很酷的經驗（對患者而言當然不是）。

就這個特殊的個案報告而言，我學到了關於思覺失調症早期臨床表現的一些知識，這些知識伴隨了我一生。而你，我的讀者，學到了一些你以前不知道的，有關連結鬆散、音韻連結、和青春型思覺失調症的知識。

在那難忘的一天之後的幾個月，第一種非典型抗精神病藥物氯氮平（clozapine）首次以商品名可致律錠（Clozaril）進入美國市場。那時，我輪值的那家醫院正在參與一些上市後的臨床試驗。我們對於參與的患者非常仔細地挑選，必須符合各種標準。現在，把話題帶回永久性腦部疾病與可治療疾病的概念。患者被診斷出患有思覺失調症，你可以從之前的章節中回想，它是慢性的、週期性的、反覆緩解和復發性的，但無法完全治癒的終生病症。自從第一種非典型抗精神病藥物發明以來，這種疾病的實際診斷準則已經改變，感興趣的讀者可以查看《精神疾病診斷與統計手冊》，以了解這些變化是如何隨著時間演變的。我的意思是，診斷準則的改變是由於藥物的功效，而不是疾病本身已經有所改變。思覺失調症是一種長期的終身診斷，隨著治療和其他壓力因素──荷爾蒙、環境、感染、其他（如滿月）與未知壓力等──的發生，病況有所改善或惡化。如今，某些首發性思覺失調症患者可以成功地治療，得以重返學校，完成大學學業，並擁有事業和家庭兼顧的完整人生，他們唯一需要遵守的就是持續服藥。其他人則沒那麼幸運，即使最好的藥物對他們也不起作用。而且，大多數人不會無限期服藥，這是不同的問題，也是我們一直在探討的模糊的病識感概念。

我還是住院醫師時，我的一名患者被納入可致律錠研究計畫。我選擇他做為我的心理治療督導病人，因為他的妄想是如此系統化而且有趣。他認為他的身體內部是由金錢構成的，他用他的大腦控制全世界的金錢流動。我的導師湯瑪斯．阿格辛告訴我，這些妄想代表了所有思覺失調症患者的恐懼之一──他們覺得自己彷彿不是人類，而且受到外部力量所控制。我的患者需要藉由控制整個世界的資金流來取回一些控制權。他透過「心靈對話」（mind talk）來完成這件事，這其實是他對自己幻聽的理解，但他並沒有意識到，或者說他對自己產生幻覺這件事沒有病識感。順帶一提，在我扭傷了腳踝需要拄拐杖的那段時間，這個覺得自己不是人類的人表現出他最好和最人性的一面。因為我的辦公室在別的層樓，在既定的治療時間內往返得花上不少時間，所以有人為我張羅了一張輪椅供這段短途通勤使用。而我的患者在進行每週兩次的心理治療療程時，整個人會開朗起來，他會推著我的輪椅，然後搭電梯，把我送進辦公室。因此，我們知道，他實際上是一個具有同理心的人。那麼是什麼讓他沮喪呢？我問他，他的心靈對話怎麼了。他的反應呢？他自然是失落的。「生意不好。」他嚴肅地告訴我。

這個人患有思覺失調症多年。他不知道自己有妄想症或幻聽，最後被送進一家州立醫院。在那裡，他相信自己正透過心靈對話（幻聽）操控世界上所有的金錢（誇大妄想）。由於他一直懷疑妻子不忠以及持續下毒害他（妄想症），於是在毆打妻子後，因為缺乏就審能力而入院。在完全惡化之前，他曾是一名工程師，有著令人稱羨的工作。還記得遺傳學中結伴同行的智商和精神疾病基因嗎？向你推薦西爾維雅．娜薩（Sylvia Nasar）的精彩傳記作品《美麗境界》（A Beautiful Mind）。主角約翰．納許（John Nash）和我的患者均患有慢性精神疾病，卻依然聰明，可以應付諾貝爾獎頒獎典禮或在法庭上（我的患者是在接受可致律錠治療之後）的一天。但是他們的疾病仍然存在，潛伏在他們的腦細胞結構中。

那麼，什麼是暫時性腦部疾病呢？有許多種類。腦震盪是暫時的，儘管它的後遺症可能是永久的。你可能被擊中頭部，短暫失去意識一秒鐘，然後平安無事。你也可能會在二十分鐘、一小時或一個月後才醒來。有一些極罕見的故事，有人在昏迷一年或十年後突然坐起身來，好像什麼事也沒發生。我從來沒有見過這麼戲劇性的甦醒，也對此感到懷疑，但毫無疑問，有時經過一段時間之後，患者會有所改善。腦損傷的情況很奇特。記得我小時候，有個鄰居頭部受到撞擊，他不得不重新學習走路和說話。復健醫學過去十分關注這類型的腦損傷，一些專家直到現在仍然如此。有大量文獻顯示某些人如何恢復對生存不可或缺的腦功能，這些證據通常提到受害人愈年輕，必要的功能就愈有可能被大腦的其他部位取代。但是，我們也知道周產期窒息（perinatal asphyxia，分娩期間胎兒缺氧）會引起腦性麻痺（Cerebral palsy, CP）這種往往具有永久毀滅性的結果。

這裡的重點是，如果某人患有思覺失調症或雙相情感障礙症之類的疾患，很可能是腦細胞發生問題所致。科學家們正努力找出問題所在，這些問題極可能至少有部分是遺傳，只是我們仍然不知道它們是什麼。藥物可以有所幫助，但無法完全或永久地起作用。這些疾病是永久性的，然而每個被疾病影響的個體都以自己獨有的方式受折磨。病人將一輩子處在這個困境當中，差別只在於有些天嚴重一些，有些天好一些。在某個時刻，他可能會明白用藥是個終生的承諾，但是到那時，恢復「正常」的機會可能已然逝去。他的社經地位可能已經向下漂移，他會失去朋友和家人的支持，他會放棄受教機會和職涯追尋。即使是按時服藥的患者，認知能力下降也是思覺失調症的一部分。認知障礙，很遺憾，正是藥物治療的副作用之一。精神疾患也許能夠治療，但它們還是頑固地居留在你的腦細胞之中。

那麼，哪些類型的疾病是暫時的？我們多少聽說過這類故事，婦女剁掉丈夫的生殖器，最後因精神錯亂獲判無罪。他們被裁定為暫時性精神錯亂。做為精神科醫師，暫時性精神錯亂的概念是荒謬的。我認為大多數人都有極度憤怒和瘋狂的時刻，然而這類案件其實稀少且不常發生。暫時性精神錯亂大概是一種法律診斷，而不是精神醫學診斷。但是，許多事情的確可以暫時改變我們的精神狀態。在許多司法管轄區中，受虐婦女正當防衛的抗辯已經是，也應該是公認而且有意義的抗辯。腦震盪症候群（post-concussion syndrome, PCS）是頭部外傷的一種形式，我在醫學院時親身經歷過。那次車禍經歷可說既奇特又富有教育意義。我當時出現浣熊眼徵象（raccoon eyes sign，兩側眼眶周圍瘀血）和巴特爾氏徵象（Battle's sign，耳後瘀血）──所有同學都十分著迷，因為當時我們正輪替到一般外科實習──最怪異的是情緒的徵象和症狀。我在學業上表現不錯，個人生活也很好，但是我會突然莫名地哭泣。我沒有瞬間重歷其境（flashback）或類似的狀況，這不是創傷後壓力症或心理創傷。直到現在，我仍然沒有意識到，儘管我可以記住事故的所有內容，卻不記得撞擊當下或我實際上用頭撞破兩扇窗戶的時刻。後來我的頭腦混亂，花了幾個星期，甚至幾個月才平靜下來。當時我還沒有聽說過腦震盪症候群，我只知道自己變得情緒化，難以專心，在外科筆試中沒拿到應該達到的完美分數；即使我一直覺得餓，體重仍然直線降落，這是車禍的唯一收穫（此後再也沒有發生過）。一週後，我還發現一小塊車窗玻璃穿過替代縫線的膠水從我的頭上掉出來，整件事到頭來算是有趣。

今天，我們知道頭部創傷會引起永久性的大腦變化而導致非常嚴重的狀況，包括但不限於認知障礙、運動障礙、和情緒障礙（像是假性延髓情緒〔Pseudobulbar affect, PBA〕，不可控的哭或笑），所幸現在已有美國食品藥物管理局（FDA）批准的藥物。據推測，許多迄今作用未明的神經傳導物質在這類腦部疾病的病因中扮演關鍵性的角色。麩胺酸（glutamate）和甲基天門冬酸（N-methyl-D-aspartate, NMDA）是兩種最重要的神經傳導物質，它們曾經被認為是附帶的，也就是說，沒有實際功能。如今，各藥廠積極進行研發，激烈競爭新藥市場，因為大家突然發現這些途徑非常重要。我在學生時代就知道大腦有胃泌素受體（gastrin receptors）。胃泌素是在腸道中發現的重要激素。我迫不及待想了解它在大腦中的作用。你可能認為它讓你感到飢餓，但誰知道呢？它可能讓你嗜吃甜食，或討厭甘草。我們可能永遠不會知道，直到有朝一日某個天才現身，為我們解開謎團。
有些大腦得以從混亂失序中恢復；有些則無法。有些大腦對藥物有反應，看起來正常；有些則沒有。診斷不等於預後，但有助於預後預測。另一方面，排除診斷絕對不會給你有關預後的任何訊息，因此，如果你是律師，並且在繼續進行案件之前需要了解預後，你顯然需要更多資訊。在這種情況下，你在個人和專業方面該如何應對？

首先，你需要更多資訊。如果你的專家無法提供至少兩個診斷讓你選擇（好比，這是思覺失調症或情感性思覺失調症むschizoaffective disorderめ），那麼你要不是多花了冤枉錢（因為對方不是真正的專家），就是沒有向他提供足夠的訊息。一些律師發現不利於案件的紀錄時，會扣住這些紀錄。你知道我在說誰，我不會提及地點、人名或事件，但是整個案件檔案都被藏在廢棄的文件櫃中，在那裡它們無法改變人們已經認定的想法。如果訊息與他們原先的見解不符，專家也會保留之。即使嚴格說來更改醫療紀錄屬於重罪，還是需要有人先辨識出來並起訴。可悲的是，這些事情都還在上演。我無法指導你該如何做好你的法律工作，但是我可以告訴你，如果你想建立包括精神醫學證詞的案例，那麼最佳選擇是從真實的精神醫學資訊開始。弄清楚你的委託人有沒有什麼精神狀況，無論是性犯罪、離婚、還是移民案件。從那裡，你可以繼續進行你的案件主張，建立起全案的結構、概念、論點等等。

也就是說，不向專家隱瞞訊息非常重要，對造的專家也將獲取相同資訊。如果你的專家站在法庭上，而你不曾向他提供關鍵情資，例如你的委託人曾因強姦罪在另一州服刑十年，而對造律師問及此事，那麼你最好相信，他絕對會把你拿來墊背。永遠不要期望獲得專科醫學會認證的精神科醫師說：「噢，一定是我忽略了這個瑣碎的細節。」我告訴過你有關專家的故事，他把兩個約翰．史密斯搞混，然後堅決不願改正錯誤。類似的案件，另一位專家，也或許是同一位，把某人的筆跡誤讀為「戀足癖」（原始文字是「否認有戀物癖」之類的內容），他卻當庭發誓說，此人確實患有會使他變得危險的戀足癖。倘若這些醫師連他們實際犯下的錯誤都不肯退讓，寧可說謊作偽證而不是承認自己把老花眼鏡忘在家裡，就更別期望他們會因為你沒有提供完整紀錄而為你背黑鍋了。他們也沒有義務這麼做。

相反地，如果你確實向專家提供完整的紀錄和詳細的司法精神醫學問題，讀者們坐好了，準備看結局可以讓你多驚訝。律師薩曼莎．希爾（Samantha Hill）跟我提了一樁我原本以為相當尋常的遺囑認證案件。我們在電話中談起。死者曾是一名老師。當薩曼莎描述情況時，我有些困惑。