書名：智者生存：醫療現場的行為經濟學－為什麼醫生和病患想的不一樣？

作者簡介

【編著者介紹】

▋大竹文雄
經濟學博士。專業領域為勞動經濟學和行為經濟學。

1961年出生於京都府。1983年畢業於京都大學經濟學系，1985年學習完大阪大學大學院經濟學研究科博士前期課程。1985年起歷任大阪大學經濟系助理教授、社會經濟研究所教授、大學院經濟學研究科教授。

2005年獲得日經・經濟圖書文化賞、三得利學藝賞，2006年以《日本ソ不平等》一書獲得日本經濟新聞社的經濟學人賞、日本經濟學會的石川賞；2008年獲得日本學士院賞。著有：《經濟學思考的常識》、《競爭與公平》、《如何活在競爭社會》（皆由中公新書出版）。

▋平井?
人類科學博士。專業領域為健康╱醫療心理學、行為醫學、心理腫瘤醫學、行為經濟學。

1972年出生於山口縣。1997年學習完大阪大學大學院人類科學研究科博士前期課程。1997年起歷任大阪大學人類科學系助理教授、大型教育研究計畫支援室・未來戰略機構・經營企劃辦公室準教授、大學院人類科學研究科準教授。

2010年起，擔任市立岸和田市民病院指導健康心理師。2007年獲得心理腫瘤醫學會獎勵賞，2013年獲得日本健康心理學會實踐活動獎勵賞。

譯者簡介

▋林巍翰
畢業於清華大學和關西外國語專門學校。赴日留學工作數年後於2017年返台。以日語筆譯為志業，目前已出版譯作十餘本，領域涵蓋人文史地、心理勵志和科普類書籍。希望自己的譯作能為讀者提供更良好的閱讀體驗，成為中文世界值得信賴的日文譯者。

書籍目錄

前言

▋第一部分
什麼是醫療現場的行為經濟學？

第1章
診間中的對話
1 「我都已經堅持到這一步了」──沉沒成本
2 「我目前還不要緊啊」──現狀偏差
3 「我不想現在做決定」──當下偏誤
4 「我看到宣稱可以讓癌症消失的廣告」──可得性捷思法

第2章
行為經濟學的架構
1 人們在做決策時的習慣
2 展望理論（確定性效應和損失規避）
3 當下偏誤
4 社會性偏好（利他性、互惠性、不平等迴避）
5 有限理性
6 助推

第3章
醫療行為經濟學的現況
1 行為經濟學的特性和健康行動之間的關係
2 助推研究
3 今後的醫療行為經濟學

▋第二部分
給病患和家屬：面臨抉擇時，該如何做出明智的決策？

第4章
家屬該如何協助癌症患者做出適切的治療決策？
1 癌症治療中的決策及其支援
2 癌症治療現場的實例
3 使用行為經濟學的方法幫助癌症患者做?策
4 行為經濟學對病患做?策的實用性
5 行為經濟學對病患做?策的倫理性

第5章
該怎麼做，才能提高人們接受癌症篩檢的比率呢？
1 癌症篩檢總論：從行為經濟學的觀點看公眾衛生和行為改變的思考方式
2 利用「損失框架」呼籲大眾接受大腸癌篩檢
3 接受乳癌篩檢的行為改變：行為改變模式、助推和框架效果
4 預防肝癌的肝炎病毒檢查：佐賀縣的肝炎病毒宣傳活動
5 為了促進「接受癌症篩檢的行為改變」所做的溝通

第6章
為什麼子宮頸癌的預防行為遲遲無法推進呢？
1 子宮頸癌與HPV病毒
2 預防子宮頸癌的方式
3 日本國內的子宮頸癌篩檢問題
4 日本國內的HPV疫苗問題
5 選擇「不接種HPV疫苗」的決策過程
6 為什麼不讓女兒接種？一位母親對HPV疫苗的認識
7 對HPV疫苗的負面觀感有可能改變嗎？

第7章
該怎麼做，才能減少家屬的後悔之情呢？
1 家屬對選擇癌末治療所產生的後悔之情
2 人生中的選擇與後悔
3 你為了什麼而感到後悔？
4 後悔情緒與心理帳戶
5 後悔情緒與參照點
6 後悔情緒與當下偏誤
7 家屬對於經歷「癌末抉擇」的特殊性
8 提示：你該如何減少後悔？

第8章
老年人做醫療決定時，我們要如何提供支援呢？
1 日本國內高齡患者的現狀
2 認知功能衰退的相關課題
3 老年人會如何決定自己的治療方式？
4 老年人的醫療決策會給家屬帶來什麼影響？
5 老年人做決策的困難點：預立醫囑
6 如何把行為經濟學的觀點應用在老年人的決策行為上？

第9章
該如何表達器官捐贈的意願呢？
1 只要改變預設值，同意器捐的比例就會改變
2 表達與不表達意願的自由
3 認識和「意願表達」相關的偏誤
4 器官移植醫療系統的管理政策

▋第三部分
給醫護人員：行為經濟學如何釐清決策時的偏誤？

第10章
為什麼一旦開始進行人工呼吸管理就無法停止了呢？
──受情感影響的倫理
1 維持生命治療的「不施行」和「中止」，在倫理上有何差異？
2 為什麼「不施行」和「中止」會被視為是相異的兩件事？
3 中止「維持生命治療」是違法的嗎？
4 官方「指導方針」能取代法律嗎？
5 指導方針在行為經濟學中起到的作用

第11章
為什麼在急性期很難做出決定呢？
1 關於循環系統方面的決策
2 急性期的決策：最具代表性的心肺復甦術
3 不執行心肺復甦的決定（變更預設值）
4 患者做的決定：有可能把「預立醫囑」當作解決方案嗎？
5 急性期的決策：反映出醫護人員的心情
6 為急性期做好準備的病患和醫師
7 醫護人員應該要了解的偏誤

第12章
為什麼不同醫師的診療模式會有所差異呢？
1 醫師的判斷並不全然合理？
2 女性醫師的病人死亡率較低？
3 利用「助推」來優化醫師的診療行為

第13章
富有同理心的人，難道不適合當護理師嗎？
1 護理師的利他性
2 護理師的職業倦怠
3 護理師的利他性和職業倦怠之間的關係
4 「利他性」在醫療現場中的應用

結語
注釋和參考文獻

推薦序/導讀/自序

▋前言
本書構成介紹

「雖然很遺憾，但你的病情已經沒有治癒的可能性了」，這是久?部羊的小說《惡醫》開篇中的一句話。如果你是一名癌症病患，雖然肯定會受到醫師這句話的打擊，但還是會鍥而不捨地詢問，關於治療的可能性。

《惡醫》裡其中一位主角──外科醫師森川良生是這樣對病人解釋的，「已經沒有必要去接受辛苦的療程了，雖然不好開口，但你所剩的時間大概只有三個月左右。在剩下來的人生裡去做自己喜歡的事情，把時間用在有意義的地方吧。」森川醫生告訴患者，與其讓治療的副作用縮短自己的壽命，不留遺憾地使用人生所剩無幾的時光才是正途，這是一番為患者著想的忠告。

確實，對熟知癌症與其治療方式，且已經多次對同一位患者進行診療的醫師來說，上面的談話內容或許是理所當然的判斷。然而對於被宣告的每一位患者來說，卻都是人生中的第一次。當小說中另一位主角，身為癌症病患的小仲辰郎被森川醫師告知，自己的癌症已經沒有合適的治療方式後，他對醫師說出「對我而言，被告知沒有治療的方式，就和宣判死刑沒有兩樣」、「我再也不會來找森川醫師了」後，絕望地從問診室中衝了出去。

對森川醫師來說，他無法理解為什麼癌症末期病患既希望能活久一點，卻還要選擇副作用強，而且會縮短壽命的醫療行為。患者的這種心態，在行為經濟學中稱為「損失規避」，人們都不喜歡自己確定會蒙受損失的感覺，因此會去選擇多少能減輕損失的選項。雖然經過冷靜思考後可以知道，能確定損失的結果是比較理想的狀態，但在現實中卻並非如此，如果遇上的是件一輩子只會碰上一次的事情，那就更是如此了。

醫師無法理解，會什麼病患不去選擇合理的選項。另一方面，病人也覺得，為何醫師們總是要搬出一堆統計數字，然後逼著他們做出決定。為什麼醫師和病患之間，會發生這種認知上的差異呢？

家長式領導和知情同意
過去，醫師把病患缺乏醫學知識當作前提，由醫師選擇他認為合適的治療方法。這就是基於「家長式領導」進行的醫療行為。因為病患沒有醫學知識，所以把治療的方式交由醫師來決定。早期的醫師甚至不會把「罹癌」這件事告訴他的病人。

但在當今，醫學知識已經開始普及到病患之間，因此治療方就需要向患者說明，需要從存在著利弊兩方面的不同治療方法中，選擇一個才行。如果病患也能接收到關於治療方式的資訊，他就有可能去選擇較合適的療程，而非僅憑自己的好惡做出決定。也就是說，只要是合理的話，由患者自行選擇治療方式，呈現出來的滿足度也較高。例如，病患在得知自己得到癌症後，為了在剩下來的人生中可以做自己想做的事，他就可能會去選擇副作用較小的治療方法。然而必須注意的是，根據資訊提供方式的不同，有時也會發生病患無法依照本人的期待做出決定的情形。

在目前的醫療現場，採取「知情同意」是主流的做法。知情同意原來指的是，醫師把醫療相關資訊提供給病患，病患在清楚治療的內容和可能產生的後遺症或副作用後，雙方再順著治療方針，在彼此都同意的情況下做出決定。像是需要拔牙的情況，或在手術前告知病患，之後可能會產生後遺症或副作用的可能，然後才在同意書上簽名。這樣做的目的，有預防醫療訴訟發生的涵義在裡面。可是對病患來說，

聽到「有X％的機率，會產生○○這種後遺症的可能」，其實並不容易理解。尤其是在醫學上的治療方法中，後遺症和副作用發生的可能性，都是以機率來表示，要讓患者自己從多種會帶來不同程度的（後遺症）發生機率和（副作用的）嚴重程度中，選擇一種治療方式，著實不是件容易的事情。

可是在現實中，儘管做出決定是一個非常複雜且頗有難度的事情，但我所感受到的卻是，醫師認為只要自己把資訊提供給病患的話，就能讓他們做出合理的判斷。這不禁讓我想到傳統經濟學中所提出的「經濟人」觀點。這個觀點認為人類具有高度的計算能力，會使用已經得到的所有資訊，來做出合理的決定。但從行為經濟學的觀點來看，人類在做決定時，卻呈現出有系統地脫離會做出合理判斷的傾向，由此我們可以知道，在這之中存在著偏誤。因此就算是相同的資訊內容，只要改變呈現的方式，人們做出的決定也會改變。

如果醫護人員能夠認知到患者本身在做出決定時存在著偏誤的話，就能利用更好的方法來讓病患作出合理的決定。此外，其實醫護人員自己在做決定時，也存在著不同的偏誤。因此我們希望可以擺脫偏誤，讓自己盡可能地做出合理的決定。要是患者本身也能理解行為經濟學的話，就能夠協助自己做出更好的決斷。

【本書構成介紹】
第一部分：什麼是醫療現場的行為經濟學？
本書由三個部分組成，第一部分將說明醫療行為經濟學的概要。第一章中會以診療室中病患和醫護人員的對話為基礎，觀察醫療現場會出現哪些行為經濟學上的偏誤，然後介紹醫護人員的應對方式。具體來說，就是拿以下這些來自病患們的發言──「我都已經堅持到這一步了，所以我想繼續這樣治療下去」、「因為我目前的狀況還不要緊，所以就維持現狀吧」、「我不想現在做決定」、「醫生，我看到宣稱可以『讓癌症消失』的產品廣告……」，藉此討論是否可以用行為經濟學來解釋它們。

第二章將會針對行為經濟學的框架，就理論與應用方式加以說明。事實上在絕大多數的情況下，都不容易確定醫療行為帶來的效果。可以說，不論是對醫護人員或病患來說，雙方都是在一個不確定的基礎上來做出決定的。在這樣的情形下，我們經常會因為重視精準，厭惡過多的損失，而採取了不合理的行為。此外，因為疾病的預防以及治療的效果，往往都無法看到立竿見影的成效，所以當我們把眼前的歡愉和未來的健康這兩個相異的視點拿來比較時，通常都會選擇當下的行為。因為人們總是聚焦於現在，所以經常會推遲某些事情的進行，如此一來就會在醫療上引發重大的問題。再說，我們還很容易受到周遭行為的影響，進而導致不同的認知偏誤。若能清楚認識這些特性，就能用助推的方式把我們的行動引導至更好的方向。

第三章會介紹醫療領域中，行為經濟學的研究成果。雖然討厭風險的人，通常都會主動去做促進健康的行動，但事實上他們卻不去做癌症篩檢。或許這和就算篩檢出病情，也不保證就一定能夠治癒有關。另外有許多研究結果都顯示，越是性子急或越有拖延習慣的人，越不會去採取對健康有益的行為。還有許多研究指出，運用具有行為經濟學特性的助推，能夠促使病患改變行為。而為了讓助推能對患者發揮作用，同時對醫護人員也進行助推，被認為是有效的。

第二部分：病患與家屬的決策
本書的第二部分，將探討病患與家屬在做醫療決策時可能會出現的偏誤。首先，第四章會探討，該如何把行為經濟學應用在支援癌症病患做治療決策上──這章會以案例和問卷調查為基礎，進行實踐性的考察，包括「藉由理解偏誤，就能在和醫護人員的討論和形成共識上發揮作用」、「面臨選擇終止治療或在宅療養時，社工人員和訪視護理人員，必須具備善用『捷思法』的能力」、「對經驗豐富的醫護人員來說，當他們意識到自己在無意間使用『助推』所帶來的效果後，不妨可以有意識地去使用它」、「在面對人生重大的抉擇時，如果得到的訊息太多，反而會使人們的大腦陷入混亂，因而導致想錯、或做出錯誤判斷」等內容。

第五章會介紹使用助推來提高接受癌症篩檢比率的做法與其效果。首先在提升大腸癌篩檢的比率上，使用「本年度若不接受大腸癌篩檢的話，下個年度將不再送上檢查糞便的工具」這類損失框架的語句，能達到不錯的效果。其次，為了提升乳癌篩檢的比率，利用目標、計畫、恐懼心理等不同的方式，針對個別對象使用相異的框架助推，是有效的做法。最後，為了預防肝癌，需要階段性的先透過接受檢查（受檢），然後經過精密檢測（受診），才會到進行抗病毒治療（受療），在這過程中助推一樣能派上用場。

第六章將針對子宮頸癌的預防措施，為何遲遲無法在日本推廣開來的理由，從行為經濟學的觀點出發，以問卷調查的結果為依據來做分析。HPV（人類乳突病毒）疫苗接種和子宮頸癌篩檢難以推進的原因，或許能從「可得性捷思法」，以及大家直到要接種疫苗為止，都不採取行動的從眾行為（同調?果），來加以說明。由此我們可以知道，如果不拿當前的健康狀況來做參照點，而是把子宮頸癌的嚴重性拿來當作參照點讓大家來思考的話，就有可能推動預防活動的普及。

第七章將以行為經濟學的論述來探討遺族的後悔。遺族對患者本人的治療方式，抱著許多不同的懊悔情緒，我們從行為經濟學的知識裡，得到以下三種見解，「透過有意識地改變參照點來對應狀態的變化，可以有效地減少悔恨」、「先認識到自己身上帶有會引起後悔的「現時偏誤」，然後從一開始就利用「承諾」（commitment）這種方式，讓自己來減少將來的選項」、「不要過度恐懼後悔」。

第八章會介紹支援高齡患者做出決策的方法。因為高齡患者在認知能力上，和年輕人相比，往往認知能力較為低下，所以需要幫助他們做出決策。換句話說，高齡者和年輕人在做決策的過程中，所採取的策略是不同的。高齡者為了要有效率地做出決策，會出現運用經驗（像「應該是這樣吧」），一邊推測然後做統整的傾向。因此在做決定時，容易發生偏誤。為此，在支援高齡患者做出決策時，需要在理解他們容易受到偏誤影響的前提下進行說明，然後再提示選項較為理想。

第九章會探討，個人該如何表示器官捐贈的同意與否。大多數的日本人，對於自己若是陷入腦死或心跳停止的情況下，是否願意捐贈自己的臟器，並沒有做出明確的意思表示。意思表示深受預設值的影響，然而因為器官捐贈還會牽涉到其他人，所以很難推斷「想法」的一貫性也是個棘手的問題。因此藉由政策的介入，以倫理上的關懷，來思考對於不同立場和系統整體的影響，是不可或缺的。

第三部分：醫護人員的決策
在第三部分裡，我們會探討醫護人員在做決策時的偏誤。一般民眾大都認為，醫護人員是醫療方面的專家，總是能夠運用所掌握的醫學知識，做出最合適的選擇。雖然患者們經常會做出很多不合理的決定，但大部分的醫護人員都相信，自己所做出的決策是合理的。然而醫護人員本身在做決策時，其實也會受到不同的行為經濟學的偏誤所影響，這是他們需要認知的地方。

第十章首先會聚焦在「延命治療」，這個醫師會直接面對的重要課題上──只要開始對病患進行人工呼吸管理後，就無法任意喊停。因為維持生命治療的「不施行」和「中止」，事實上是兩種截然不同的醫療行為，而且還深受行為經濟學特性的影響。另外，這章還會提到讓醫護人員猶豫是否中止維持生命治療的原因，亦即「擔心自己的決定是否違法」。但實際上，在日本國內警方沒有介入這類事情，已經長達十年以上了。而且厚生勞動省和不同的專門團體，也已制定完善的指導方針。儘管維持生命治療所制定出來的，關於節制和中止的準則，並沒有法律上的基礎，卻還是能起到迴避或減輕，因不同的行為經濟學的特性對心理產生的影響。

第十一章會拿循環器官的疾患治療案例來做分析，檢視醫護人員容易陷入行為經濟學中的偏誤狀況。急性的循環器官病症，會讓合理做出決策（例如要不要進行心肺復甦）的行為發生困難，因此醫師們需要了解自己在應對急症時，會出現哪些行為經濟學上的特徵。至於面對慢性的循環器官疾病時，研究則指出，從「生活習慣病」的觀點出發，關注病患的行動變化與其持續性，是不能忽略的。

第十二章會提出具有說服力的內容，來論述醫師們也會出現行為經濟學上，在做決策時會出現的偏誤，尤其是不遵守治療方法的準則，當今已經成為一個問題。如果從醫師的性別來做比較可以發現，和男醫師相較，女醫師比較會依照準則來行事。本章中還會介紹一則已經由美國證實的實驗結果，那就是由女醫師照顧的病患和男醫師相比，死亡率較低。基於上述內容，可以期待日後針對醫師利用助推進行的研究。

第十三章會從行為經濟學的觀點，探討護理人員的職業過勞。一般認為，會積極地去關心其他人的人，適合擔任護理人員。然而從分析的結果，卻否定了這個觀點。越是能對病人有同理心的醫護人員，則越容易出現職業過勞的情形，而且這種類型的醫護人員，通常有服用安眠藥和鎮靜劑的傾向。這樣的分析結果，對該如何培育護理人員和安排他們的工作位置，起到了建議的功效。

本書集結了來自醫學、公共衛生學、心理學、人類學、社會行銷和行為經濟學等不同領域的學者，來分享他們在研究會中，把行為經濟學應用在醫療領域中所獲得的研究成果。正如本書的副標題所示，很多時候，醫師無法理解病人所做的決定。

許多參加過研討會的醫師們都表示，透過學習行為經濟學，讓他們能夠了解病患們的決策。當然，醫師自己也會面對許多不同的偏誤，就算他們不願意承認，但在看到本書所公布的研究成果後，想必也會同意的。